湾区社区卫生董事会申请 Please enable JavaScript in your browser to complete this form.名称: *姓名地址 *地址第1栏地址第2栏城市阿拉巴马阿拉斯加州亚利桑那阿肯色州加利福尼亚州科罗拉多州康涅狄格特拉华哥伦比亚特区佛罗里达格鲁吉亚夏威夷爱达荷州伊利诺伊印地安那爱荷华州堪萨斯州肯塔基路易斯安那州缅因州马里兰马萨诸塞密歇根州明尼苏达密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗来纳北达科他州俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈宾夕法尼亚罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西德州犹他州佛蒙特弗吉尼亚州华盛顿西弗吉尼亚威斯康星怀俄明州/领地邮编电子邮件 *电话 *性别 *选一个男性女性种族/民族 *选一个非裔美国人亚洲Latinx美国本土 太平洋岛民白色其他名称:年龄 *工作状态 *选一个全职工作兼职退休/家庭主妇社区负责人/志愿者其他名称:就业行业 *选一个金融机构 法律教育会议 公关/市场推广政府 保健服务非营利IT /软件其他名称:您目前有任何亲戚或朋友在湾区社区卫生工作吗? *选一个有没有如果是,请提供亲戚或朋友的名字您,您的配偶或孩子曾经是BACH的患者吗? *选一个有没有如果是,请提供患者的家庭名称:如果是,那么最近的医疗约会日期:技能和经验 技能和经验(选中所有适用项):远期规划/资本扩张人事/人力资源管理/组织发展 项目管理志愿服务/社区参与财务管理资讯科技法律/法律市场/公关双语如果是双语,请说明语言社区领导的隶属关系(选中所有适用项):社区/邻里负责人信仰社区现任或前任董事会成员 链接到资助者/个人捐赠者服务俱乐部请注明董事会组织和日期筹款经验(勾选所有适用项):活动策划格兰特写作 主要礼品个人捐款/年度基金教育会议高等教育(请选中所有适用内容并提供要求的信息)本科学院研究生请描述学校,学位和专业工作经历 请提供您当前或最近担任的职位的信息哪个企业/组织提供的奖学金 职称地址地址第1栏地址第2栏城市阿拉巴马阿拉斯加州亚利桑那阿肯色州加利福尼亚州科罗拉多州康涅狄格特拉华哥伦比亚特区佛罗里达格鲁吉亚夏威夷爱达荷州伊利诺伊印地安那爱荷华州堪萨斯州肯塔基路易斯安那州缅因州马里兰马萨诸塞密歇根州明尼苏达密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗来纳北达科他州俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈宾夕法尼亚罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西德州犹他州佛蒙特弗吉尼亚州华盛顿西弗吉尼亚威斯康星怀俄明州/领地邮编专业或个人参考请提供两个名称: *姓名电话 *电子邮件 *关系 *名称: *姓名电话 *电子邮件 *关系 *为什么选择湾区社区卫生?请用几句话告诉我们您为什么要加入湾区社区卫生董事会,以及您认为如何可以帮助董事会和组织。 *申请日期 *复选框 *选中此框,表示我了解我已授权海湾地区社区卫生(BACH)代表联系本申请中指定的我的前任雇主,推荐人和教育机构。 我了解BACH没有义务在董事会中提供职位,如果提供的话,我也没有义务接受董事会职位。 我了解BACH在与这些联系过程中获得的任何信息将得到最严格的保密。勾选这个方块,即表示我已年满18岁。签名清除签名我保证,就我所知,此应用程序上的所有答案和陈述都是真实完整的。 我了解,如果此申请包含任何虚假或误导性信息,我的申请可能会被拒绝。电话提交