ਬੇ ਏਰੀਆ ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਹੈਲਥ ਬੋਰਡ ਆਫ ਡਾਇਰੈਕਟਰਜ਼ ਅਰਜ਼ੀ Please enable JavaScript in your browser to complete this form.ਨਾਮ *ਪਹਿਲੀਪਿਛਲੇਦਾ ਪਤਾ *ਪਤਾ ਲਾਈਨ 1ਪਤਾ ਲਾਈਨ 2ਦਿਲAlabamaਅਲਾਸਕਾਅਰੀਜ਼ੋਨਾArkansasਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆਕਾਲਰਾਡੋਕਨੇਟੀਕਟDelawareਕੋਲੰਬੀਆ ਦੇ ਜ਼ਿਲ੍ਹਾਫਲੋਰਿਡਾਜਾਰਜੀਆਹਵਾਈਆਇਡਹੋਇਲੀਨੋਇਸਇੰਡੀਆਨਾਆਇਯੁਵਾਕੰਸਾਸਕੀਨਟੂਚਲੀਲੁਈਸਿਆਨਾMaineMarylandਮੈਸੇਚਿਉਸੇਟਸਮਿਸ਼ੀਗਨMinnesotaਮਿਸੀਸਿਪੀਮਿਸੂਰੀMontanaਨੇਬਰਾਸਕਾNevadaਨਿਊ Hampshireਨਿਊ ਜਰਸੀਨਿਊ ਮੈਕਸੀਕੋਨ੍ਯੂ ਯੋਕਉੱਤਰੀ ਕੈਰੋਲਾਇਨਾਉੱਤਰੀ ਡਾਕੋਟਾਓਹੀਓਓਕ੍ਲੇਹੋਮਾOregonਪੈਨਸਿਲਵੇਨੀਆਰ੍ਹੋਡ ਟਾਪੂਸਾਊਥ ਕੈਰੋਲੀਨਾਸਾਊਥ ਡਕੋਟਾਟੈਨਿਸੀਟੈਕਸਾਸਉਟਾਹVermontਵਰਜੀਨੀਆਵਾਸ਼ਿੰਗਟਨਵੈਸਟ ਵਰਜੀਨੀਆਵਿਸਕਾਨਸਿਨWyomingਰਾਜਜ਼ਿੱਪ ਕੋਡਈਮੇਲ *ਫੋਨ *ਲਿੰਗ *ਇੱਕ ਚੁਣੋਮਰਦਔਰਤਨਸਲ / ਜਾਤੀ *ਇੱਕ ਚੁਣੋਅਫ਼ਰੀਕੀ ਅਮਰੀਕੀਏਸ਼ੀਆਈਲੈਟਿਨੈਕਸਨੇਟਿਵ ਅਮਰੀਕੀ ਪ੍ਰਸ਼ਾਂਤ ਟਾਪੂਵਾਸੀਵ੍ਹਾਈਟਹੋਰਉੁਮਰ *ਕੰਮ ਦੀ ਸਥਿਤੀ *ਇੱਕ ਚੁਣੋਪੂਰੇ ਸਮੇਂ ਦੀ ਨੌਕਰੀ ਕੀਤੀਪਾਰਟ-ਟਾਈਮ ਰੁਜ਼ਗਾਰਦਾਤਾਰਿਟਾਇਰਡ / ਹੋਮਮੇਕਰਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਲੀਡਰ / ਵਲੰਟੀਅਰਹੋਰਰੁਜ਼ਗਾਰ ਉਦਯੋਗ *ਇੱਕ ਚੁਣੋਵਿੱਤੀ ਸੰਸਥਾ ਦੇ ਕਾਨੂੰਨਸਿੱਖਿਆ ਲੋਕ ਸੰਪਰਕ / ਮਾਰਕੀਟਿੰਗਸਰਕਾਰ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂਗੈਰ ਲਾਭਕਾਰੀਆਈ ਟੀ / ਸਾੱਫਟਵੇਅਰਹੋਰਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਈ ਰਿਸ਼ਤੇਦਾਰ ਜਾਂ ਦੋਸਤ ਇਸ ਸਮੇਂ ਬੇ ਏਰੀਆ ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਸਿਹਤ ਲਈ ਕੰਮ ਕਰ ਰਹੇ ਹਨ? *ਇੱਕ ਚੁਣੋਜੀਨਹੀਂਜੇ ਹਾਂ, ਰਿਸ਼ਤੇਦਾਰਾਂ ਜਾਂ ਮਿੱਤਰਾਂ ਦਾ ਨਾਮਕੀ ਤੁਸੀਂ, ਤੁਹਾਡਾ ਜੀਵਨ ਸਾਥੀ, ਜਾਂ ਬੱਚੇ ਕਦੇ ਬਾਚ ਦੇ ਮਰੀਜ਼ ਹੋ? *ਇੱਕ ਚੁਣੋਜੀਨਹੀਂਜੇ ਹਾਂ, ਉਸ ਪਰਿਵਾਰ ਦਾ ਨਾਮ (ਜ਼) ਜੋ ਮਰੀਜ਼ ਹਨ:ਜੇ ਹਾਂ, ਤਾਜ਼ੀ ਡਾਕਟਰੀ ਮੁਲਾਕਾਤ ਦੀ ਤਾਰੀਖ:ਹੁਨਰ ਅਤੇ ਤਜ਼ਰਬਾ ਹੁਨਰ ਅਤੇ ਤਜਰਬਾ (ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਵਾਲੇ ਸਾਰੇ ਕੁਝ ਦੀ ਜਾਂਚ ਕਰੋ):ਲੰਬੀ ਸੀਮਾ ਯੋਜਨਾਬੰਦੀ / ਪੂੰਜੀ ਦਾ ਵਿਸਥਾਰਅਮਲੇ / ਐਚ.ਆਰ.ਪ੍ਰਬੰਧਨ / ਸੰਸਥਾਗਤ ਵਿਕਾਸ ਪ੍ਰਾਜੇਕਟਸ ਸੰਚਾਲਨਵਲੰਟੀਅਰ / ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਦੀ ਸ਼ਮੂਲੀਅਤਵਿੱਤੀ ਪ੍ਰਬੰਧਨਸੂਚਨਾ ਤਕਨੀਕਕਾਨੂੰਨੀ / ਕਾਨੂੰਨਮਾਰਕੀਟਿੰਗ / ਪੀ.ਆਰ.ਦੋਭਾਸ਼ੀਜੇ ਹਾਂ ਦੋਭਾਸ਼ੀ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਭਾਸ਼ਾ ਦਰਸਾਓਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਲੀਡਰਸ਼ਿਪ ਸਬੰਧਕਮਿ Communityਨਿਟੀ / ਨੇਬਰਹੁੱਡ ਲੀਡਰਵਿਸ਼ਵਾਸ ਕਮਿ Communityਨਿਟੀਮੌਜੂਦਾ ਜਾਂ ਸਾਬਕਾ ਬੋਰਡ ਭਾਗੀਦਾਰੀ ਫੰਡਰਾਂ / ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਦਾਨੀਆਂ ਲਈ ਲਿੰਕਸਰਵਿਸ ਕਲੱਬਾਂਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਬੋਰਡ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਅਤੇ ਤਰੀਕਾਂ ਨੂੰ ਦਰਸਾਓਫੰਡ ਇਕੱਠਾ ਕਰਨ ਦਾ ਤਜਰਬਾ (ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਵਾਲੇ ਸਾਰੇ ਨੂੰ ਵੇਖੋ):ਇਵੈਂਟ ਯੋਜਨਾਗ੍ਰਾਂਟ ਲਿਖਣਾ ਮੇਜਰ ਤੋਹਫ਼ੇਵਿਅਕਤੀਗਤ ਦੇਣਾ / ਸਲਾਨਾ ਫੰਡਸਿੱਖਿਆਉੱਚ ਸਿੱਖਿਆ (ਕ੍ਰਿਪਾ ਕਰਕੇ ਲਾਗੂ ਕਰੋ ਅਤੇ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ)ਅੰਡਰਗ੍ਰੈਜੁਏਟ ਕਾਲਜਪੋਸਟ ਗਰੈਜੂਏਟਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਕੂਲ, ਡਿਗਰੀ ਅਤੇ ਵੱਡੇ (ਜ਼) ਦਾ ਵਰਣਨ ਕਰੋਰੁਜ਼ਗਾਰ ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੀ ਮੌਜੂਦਾ ਜਾਂ ਹਾਲ ਹੀ ਵਿੱਚ ਰੱਖੀ ਗਈ ਸਥਿਤੀ ਲਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋਕੰਪਨੀ / ਸੰਗਠਨ ਟਾਈਟਲਦਾ ਪਤਾਪਤਾ ਲਾਈਨ 1ਪਤਾ ਲਾਈਨ 2ਦਿਲAlabamaਅਲਾਸਕਾਅਰੀਜ਼ੋਨਾArkansasਕੈਲੀਫੋਰਨੀਆਕਾਲਰਾਡੋਕਨੇਟੀਕਟDelawareਕੋਲੰਬੀਆ ਦੇ ਜ਼ਿਲ੍ਹਾਫਲੋਰਿਡਾਜਾਰਜੀਆਹਵਾਈਆਇਡਹੋਇਲੀਨੋਇਸਇੰਡੀਆਨਾਆਇਯੁਵਾਕੰਸਾਸਕੀਨਟੂਚਲੀਲੁਈਸਿਆਨਾMaineMarylandਮੈਸੇਚਿਉਸੇਟਸਮਿਸ਼ੀਗਨMinnesotaਮਿਸੀਸਿਪੀਮਿਸੂਰੀMontanaਨੇਬਰਾਸਕਾNevadaਨਿਊ Hampshireਨਿਊ ਜਰਸੀਨਿਊ ਮੈਕਸੀਕੋਨ੍ਯੂ ਯੋਕਉੱਤਰੀ ਕੈਰੋਲਾਇਨਾਉੱਤਰੀ ਡਾਕੋਟਾਓਹੀਓਓਕ੍ਲੇਹੋਮਾOregonਪੈਨਸਿਲਵੇਨੀਆਰ੍ਹੋਡ ਟਾਪੂਸਾਊਥ ਕੈਰੋਲੀਨਾਸਾਊਥ ਡਕੋਟਾਟੈਨਿਸੀਟੈਕਸਾਸਉਟਾਹVermontਵਰਜੀਨੀਆਵਾਸ਼ਿੰਗਟਨਵੈਸਟ ਵਰਜੀਨੀਆਵਿਸਕਾਨਸਿਨWyomingਰਾਜਜ਼ਿੱਪ ਕੋਡਪੇਸ਼ੇਵਰ ਜਾਂ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਹਵਾਲਾਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਦੋ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋਨਾਮ *ਪਹਿਲੀਪਿਛਲੇਫੋਨ *ਈਮੇਲ *ਰਿਸ਼ਤਾ *ਨਾਮ *ਪਹਿਲੀਪਿਛਲੇਫੋਨ *ਈਮੇਲ *ਰਿਸ਼ਤਾ *ਬੇ ਏਰੀਆ ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਸਿਹਤ ਕਿਉਂ?ਕੁਝ ਵਾਕਾਂ ਵਿਚ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਾਨੂੰ ਦੱਸੋ ਕਿ ਤੁਸੀਂ ਬੇ ਏਰੀਆ ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਹੈਲਥ ਬੋਰਡ ਆਫ਼ ਡਾਇਰੈਕਟਰਜ਼ ਵਿਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਣਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ ਅਤੇ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਿਵੇਂ ਲੱਗਦਾ ਹੈ ਕਿ ਤੁਸੀਂ ਬੋਰਡ ਅਤੇ ਸੰਸਥਾ ਦੀ ਮਦਦ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ. *ਅਰਜ਼ੀ ਦੀ ਮਿਤੀ *ਚੈਕਬਾਕਸ *ਇਸ ਬਕਸੇ ਨੂੰ ਚੈੱਕ ਕਰਕੇ, ਮੈਂ ਇਹ ਸੰਕੇਤ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹਾਂ ਕਿ ਮੈਂ ਸਮਝ ਰਿਹਾ ਹਾਂ ਕਿ ਮੈਂ ਬੇ ਏਰੀਆ ਕਮਿ .ਨਿਟੀ ਹੈਲਥ (ਬੈਚ) ਦੇ ਨੁਮਾਇੰਦਿਆਂ ਨੂੰ ਇਸ ਬਿਨੈਪੱਤਰ ਵਿੱਚ ਨਾਮ ਦਿੱਤੇ ਆਪਣੇ ਸਾਬਕਾ ਮਾਲਕਾਂ, ਹਵਾਲਿਆਂ ਅਤੇ ਵਿਦਿਅਕ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ ਦੇ ਰਿਹਾ ਹਾਂ. ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ / ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਬਾਚ ਨੂੰ ਬੋਰਡ ਆਫ਼ ਡਾਇਰੈਕਟਰਜ਼ ਵਿਚ ਅਹੁਦਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਦੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਅਤੇ ਨਾ ਹੀ ਜੇਕਰ ਮੈਂ ਪੇਸ਼ਕਸ਼ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹਾਂ ਤਾਂ ਕਿਸੇ ਬੋਰਡ ਦੀ ਸਥਿਤੀ ਨੂੰ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰਨ ਲਈ ਮਜਬੂਰ ਹਾਂ. ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ / ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਇਹਨਾਂ ਸੰਪਰਕਾਂ ਦੇ ਸਮੇਂ ਬਾਛ ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕੀਤੀ ਗਈ ਕਿਸੇ ਵੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਸਖਤ ਵਿਸ਼ਵਾਸ ਨਾਲ ਇਲਾਜ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇਗਾ.ਇਸ ਬਾਕਸ ਨੂੰ ਚੈੱਕ ਕਰਕੇ, ਮੈਂ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਮੇਰੀ ਉਮਰ 18 ਸਾਲ ਜਾਂ ਇਸਤੋਂ ਵੱਡੀ ਹੈ.ਦਸਤਖਤਹਸਤਾਖਰ ਸਾਫ਼ ਕਰੋਮੈਂ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਇਸ ਅਰਜ਼ੀ ਦੇ ਸਾਰੇ ਉੱਤਰ ਅਤੇ ਕਥਨ ਮੇਰੇ ਗਿਆਨ ਦੇ ਉੱਤਮ ਲਈ ਸੱਚੇ ਅਤੇ ਸੰਪੂਰਨ ਹਨ. ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ / ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਇਸ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਵਿਚ ਕੋਈ ਗਲਤ ਜਾਂ ਗੁੰਮਰਾਹ ਕਰਨ ਵਾਲੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੋਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ, ਮੇਰੀ ਅਰਜ਼ੀ ਨੂੰ ਰੱਦ ਕਰ ਦਿੱਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ.ਦੀ ਵੈੱਬਸਾਈਟਪੇਸ਼