ਨਾਮ *

ਪਹਿਲੀ

ਪਿਛਲੇ

ਦਾ ਪਤਾ *

ਪਤਾ ਲਾਈਨ 1

ਪਤਾ ਲਾਈਨ 2

ਦਿਲ

ਰਾਜ

ਜ਼ਿੱਪ ਕੋਡ

ਈਮੇਲ *

ਫੋਨ *

ਲਿੰਗ *

ਨਸਲ / ਜਾਤੀ *

ਉੁਮਰ *

ਕੰਮ ਦੀ ਸਥਿਤੀ *

ਰੁਜ਼ਗਾਰ ਉਦਯੋਗ *

ਕੀ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਈ ਰਿਸ਼ਤੇਦਾਰ ਜਾਂ ਦੋਸਤ ਇਸ ਸਮੇਂ ਬੇ ਏਰੀਆ ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਸਿਹਤ ਲਈ ਕੰਮ ਕਰ ਰਹੇ ਹਨ? *

ਜੇ ਹਾਂ, ਰਿਸ਼ਤੇਦਾਰਾਂ ਜਾਂ ਮਿੱਤਰਾਂ ਦਾ ਨਾਮ

ਕੀ ਤੁਸੀਂ, ਤੁਹਾਡਾ ਜੀਵਨ ਸਾਥੀ, ਜਾਂ ਬੱਚੇ ਕਦੇ ਬਾਚ ਦੇ ਮਰੀਜ਼ ਹੋ? *

ਜੇ ਹਾਂ, ਉਸ ਪਰਿਵਾਰ ਦਾ ਨਾਮ (ਜ਼) ਜੋ ਮਰੀਜ਼ ਹਨ:

ਜੇ ਹਾਂ, ਤਾਜ਼ੀ ਡਾਕਟਰੀ ਮੁਲਾਕਾਤ ਦੀ ਤਾਰੀਖ:

ਹੁਨਰ ਅਤੇ ਤਜ਼ਰਬਾ

ਹੁਨਰ ਅਤੇ ਤਜਰਬਾ (ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਵਾਲੇ ਸਾਰੇ ਕੁਝ ਦੀ ਜਾਂਚ ਕਰੋ):

ਜੇ ਹਾਂ ਦੋਭਾਸ਼ੀ ਲਈ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਭਾਸ਼ਾ ਦਰਸਾਓ

ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਲੀਡਰਸ਼ਿਪ ਸਬੰਧ

ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ / ਨੇਬਰਹੁੱਡ ਲੀਡਰ
ਵਿਸ਼ਵਾਸ ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ
ਮੌਜੂਦਾ ਜਾਂ ਸਾਬਕਾ ਬੋਰਡ ਭਾਗੀਦਾਰੀ
ਫੰਡਰਾਂ / ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਦਾਨੀਆਂ ਲਈ ਲਿੰਕ
ਸਰਵਿਸ ਕਲੱਬਾਂ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਬੋਰਡ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਅਤੇ ਤਰੀਕਾਂ ਨੂੰ ਦਰਸਾਓ

ਫੰਡ ਇਕੱਠਾ ਕਰਨ ਦਾ ਤਜਰਬਾ (ਲਾਗੂ ਹੋਣ ਵਾਲੇ ਸਾਰੇ ਨੂੰ ਵੇਖੋ):

ਇਵੈਂਟ ਯੋਜਨਾ
ਗ੍ਰਾਂਟ ਲਿਖਣਾ
ਮੇਜਰ ਤੋਹਫ਼ੇ
ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਦੇਣਾ / ਸਲਾਨਾ ਫੰਡ

ਸਿੱਖਿਆ

ਉੱਚ ਸਿੱਖਿਆ (ਕ੍ਰਿਪਾ ਕਰਕੇ ਲਾਗੂ ਕਰੋ ਅਤੇ ਬੇਨਤੀ ਕੀਤੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ)

ਅੰਡਰਗ੍ਰੈਜੁਏਟ ਕਾਲਜ
ਪੋਸਟ ਗਰੈਜੂਏਟ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਕੂਲ, ਡਿਗਰੀ ਅਤੇ ਵੱਡੇ (ਜ਼) ਦਾ ਵਰਣਨ ਕਰੋ

ਰੁਜ਼ਗਾਰ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਆਪਣੀ ਮੌਜੂਦਾ ਜਾਂ ਹਾਲ ਹੀ ਵਿੱਚ ਰੱਖੀ ਗਈ ਸਥਿਤੀ ਲਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ

ਕੰਪਨੀ / ਸੰਗਠਨ

ਟਾਈਟਲ

ਦਾ ਪਤਾ

ਪਤਾ ਲਾਈਨ 1

ਪਤਾ ਲਾਈਨ 2

ਦਿਲ

ਰਾਜ

ਜ਼ਿੱਪ ਕੋਡ

ਪੇਸ਼ੇਵਰ ਜਾਂ ਵਿਅਕਤੀਗਤ ਹਵਾਲਾ

ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਦੋ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰੋ

ਨਾਮ *

ਪਹਿਲੀ

ਪਿਛਲੇ

ਫੋਨ *

ਈਮੇਲ *

ਰਿਸ਼ਤਾ *

ਨਾਮ *

ਪਹਿਲੀ

ਪਿਛਲੇ

ਫੋਨ *

ਈਮੇਲ *

ਰਿਸ਼ਤਾ *

ਬੇ ਏਰੀਆ ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਸਿਹਤ ਕਿਉਂ?

ਕੁਝ ਵਾਕਾਂ ਵਿਚ, ਕਿਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਾਨੂੰ ਦੱਸੋ ਕਿ ਤੁਸੀਂ ਬੇ ਏਰੀਆ ਕਮਿ Communityਨਿਟੀ ਹੈਲਥ ਬੋਰਡ ਆਫ਼ ਡਾਇਰੈਕਟਰਜ਼ ਵਿਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋਣਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ ਅਤੇ ਤੁਹਾਨੂੰ ਕਿਵੇਂ ਲੱਗਦਾ ਹੈ ਕਿ ਤੁਸੀਂ ਬੋਰਡ ਅਤੇ ਸੰਸਥਾ ਦੀ ਮਦਦ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ. *

ਅਰਜ਼ੀ ਦੀ ਮਿਤੀ *

ਚੈਕਬਾਕਸ *

ਇਸ ਬਕਸੇ ਨੂੰ ਚੈੱਕ ਕਰਕੇ, ਮੈਂ ਇਹ ਸੰਕੇਤ ਕਰ ਰਿਹਾ ਹਾਂ ਕਿ ਮੈਂ ਸਮਝ ਰਿਹਾ ਹਾਂ ਕਿ ਮੈਂ ਬੇ ਏਰੀਆ ਕਮਿ .ਨਿਟੀ ਹੈਲਥ (ਬੈਚ) ਦੇ ਨੁਮਾਇੰਦਿਆਂ ਨੂੰ ਇਸ ਬਿਨੈਪੱਤਰ ਵਿੱਚ ਨਾਮ ਦਿੱਤੇ ਆਪਣੇ ਸਾਬਕਾ ਮਾਲਕਾਂ, ਹਵਾਲਿਆਂ ਅਤੇ ਵਿਦਿਅਕ ਸੰਸਥਾਵਾਂ ਨਾਲ ਸੰਪਰਕ ਕਰਨ ਲਈ ਅਧਿਕਾਰ ਦੇ ਰਿਹਾ ਹਾਂ. ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ / ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਬਾਚ ਨੂੰ ਬੋਰਡ ਆਫ਼ ਡਾਇਰੈਕਟਰਜ਼ ਵਿਚ ਅਹੁਦਾ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਦੀ ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰੀ ਨਹੀਂ ਹੈ, ਅਤੇ ਨਾ ਹੀ ਜੇਕਰ ਮੈਂ ਪੇਸ਼ਕਸ਼ ਕੀਤੀ ਜਾਂਦੀ ਹਾਂ ਤਾਂ ਕਿਸੇ ਬੋਰਡ ਦੀ ਸਥਿਤੀ ਨੂੰ ਸਵੀਕਾਰ ਕਰਨ ਲਈ ਮਜਬੂਰ ਹਾਂ. ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ / ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਇਹਨਾਂ ਸੰਪਰਕਾਂ ਦੇ ਸਮੇਂ ਬਾਛ ਦੁਆਰਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕੀਤੀ ਗਈ ਕਿਸੇ ਵੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਦਾ ਸਖਤ ਵਿਸ਼ਵਾਸ ਨਾਲ ਇਲਾਜ ਕੀਤਾ ਜਾਵੇਗਾ.
ਇਸ ਬਾਕਸ ਨੂੰ ਚੈੱਕ ਕਰਕੇ, ਮੈਂ ਪੁਸ਼ਟੀ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਮੇਰੀ ਉਮਰ 18 ਸਾਲ ਜਾਂ ਇਸਤੋਂ ਵੱਡੀ ਹੈ.

ਦਸਤਖਤ

ਮੈਂ ਪ੍ਰਮਾਣਿਤ ਕਰਦਾ ਹਾਂ ਕਿ ਇਸ ਅਰਜ਼ੀ ਦੇ ਸਾਰੇ ਉੱਤਰ ਅਤੇ ਕਥਨ ਮੇਰੇ ਗਿਆਨ ਦੇ ਉੱਤਮ ਲਈ ਸੱਚੇ ਅਤੇ ਸੰਪੂਰਨ ਹਨ. ਮੈਂ ਸਮਝਦਾ / ਸਮਝਦੀ ਹਾਂ ਕਿ ਇਸ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਵਿਚ ਕੋਈ ਗਲਤ ਜਾਂ ਗੁੰਮਰਾਹ ਕਰਨ ਵਾਲੀ ਜਾਣਕਾਰੀ ਹੋਣੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੈ, ਮੇਰੀ ਅਰਜ਼ੀ ਨੂੰ ਰੱਦ ਕਰ ਦਿੱਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ.